Terapia Cognitivo-Comportamental com Crianças e Adolescentes

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Qui, 19 de Agosto de 2010 23:08

 

Terapia Cognitivo-Comportamental

 

 

 

Origens Teóricas, fundamentos e Técnicas

 

 

Segundo Kaplan et al., 1995, a TCC – Terapia Cognitivo – Comportamental é um termo utilizado para descrever as intervenções psicoterapêuticas que visam reduzir o sofrimento psicológico e o comportamento desajustado, alterando processos cognitivos.

 

Para Kendall, 1991, A Terapia Cognitivo-Comportamental é baseada no processo subjacente de que o afeto e o comportamento são, em grande parte um produto de cognições e, assim, as intervenções cognitivas e comportamentais podem causar mudanças no pensamento, no sentimento e no comportamento.

 

Assim, a TCC abarca os elementos essenciais tanto das teorias cognitivas como comportamentais  e foi definida por Kendall e Hollon (1979) como buscando:

 

“ Preservar a eficácia das técnicas comportamentais, mas em um contexto menos doutrinário que leva em conta as interpretações cognitivas e as atribuições da criança sobre os eventos ”.

 

 

Kazdin e Weisz, 1998; Roth e Fonagy, 1996; Wallace et al.,1995, revelaram que com crianças e adolescentes, há um interesse crescente na utilização da TCC, encorajado por diversas críticas que concluíram que a TCC é uma intervenção promissora e efetiva para o tratamento de problemas psicológicos infantis;

Kendall, 1994; Kendall et al., 1997; Silverman et al., 1999a, descobrem que a TCC é efetiva no tratamento de Ttranstorno de Ansiedade Generalizada(TAG);

Harrington et al.,1998; Lewinsohn e Clarke, 1999, para Transtornos Depressivos(TD);

Spence e Donovan, 1998; Spence et al., 2000, para tratamento de Problemas Interpessoais e Fobia Social(FS);

Silverman et al.,1999b, para Fobias(FB);

King et al., 1998, Rejeição à Escola;

Cohen e Mannarino, 1996, 1998 para o Abuso Sexual;

Sanders et al., 1994, trabalhando no controle da dor;

Além disso, Herbert, 1998, argumentou que a TCC produz efeitos positivos em muitos outros problemas, incluindo a Conduta Adolescente;

Schmidt, 1998, inclui a alimentação;

March et al.,1998; Smith et al., 1999, o Estresse Pós-Traumático (TEPT);

March, 1995; March et al., 1994, para os Transtornos Obsessivos-Compulsivos (TOC).

 

 

A Terapia Cognitivo-Comportamental enfoca o relacionamento entre os elementos:

 

·         Cognições ( o que pensamos );

·         Afeto ( como nos sentimos );

·         Comportamento ( o que fazemos );

 

 

A Terapia Cognitivo-Comportamental demonstrou efeitos positivos no tratamento de uma série de problemas psicológicos comuns na infância.

 

 

 

 

Fundamentos Empíricos da Terapia Cognitivo-Comportamental

 

 

 

A base teórica da TCC evoluiu através de várias influências significativas, por uma série de críticas, considerando-se a importância na observação de algumas das abordagens e conceitos fundamentais que alicerçaram e formataram a TCC.

Uma das primeiras influências foi a de Pavlov e do Condicionamento Clássico, onde ele destacou como, combinações repetidas,respostas de ocorrência natural ( ex.: a salivação) podiam ser associadas (condicionadas) com estímulos específicos (ex.: o som de um sino). Essa pesquisa demonstrou que as respostas emocionais ( ex.: medo) podiam se tornar condicionadas a eventos e situações específicos.

 

 

 

Wolp em 1958, estendeu o condicionamento clássico, para o comportamento humano e para problemas clínicos, desenvolvendo-se assim, o procedimento da dessensibilização sistemática. Combinando estímulos indutores de medo com um segundo estímulo que produz uma resposta antagônica (relaxamento), a resposta de medo pode ser inibida. Agora este procedimento é utilizado amplamente na prática clínica e envolve a exposição gradual, tanto in vivo como imaginária, a uma hierarquia de situações temidas enquanto o sujeito permanece relaxado.

 

 

A obra de Skinner em 1974, foi a segunda maior influência comportamental, que destacou o papel significativo das influências ambientais no comportamento. Conhecido posteriormente como Condicionamento Operante e enfocava o relacionamento entre os antecedentes ( condições desencadeadoras ), as conseqüências ( reforço ) e o comportamento. Em essência se um certo comportamento aumenta de freqüência, porque é seguido de conseqüências positivas ou não é seguido de conseqüências negativas, então ele foi reforçado.

 

 

 Em 1977, Albert Bandura propôs uma importante extensão da TCC, considerando o papel mediador dos processos cognitivos, com o desenvolvimento da teoria da aprendizagem social. Houve o reconhecimento da importância do ambiente, destacando-se ao mesmo tempo o efeito mediador das cognições que intervêm no estímulo e na resposta. A teoria enfatizava que a aprendizagem poderia ocorrer pela observação de outra pessoa e propunha um modelo de autocontrole com base na auto-observação, na auto-avaliação e no auto-reforço.

Um enfoque ainda mais significativo sobre as cognições emergiu do trabalho de Meichenbaum em 1975, e do desenvolvimento do treinamento auto-instrucional. Essa abordagem destacava o conceito de que grande parte do comportamento está sob o controle de pensamentos ou do diálogo interior. Mudar as auto-instruções pode levar ao desenvolvimento de técnicas de controle mais apropriadas. O modelo adota uma perspectiva de desenvolvimento e reflete o processo pelo qual as crianças aprendem a controlar seu comportamento. Foi descrito um processo de quatro etapas envolvendo observar uma pessoa realizando uma tarefa, ser orientado verbalmente na mesma tarefa por outra pessoa, recitar a orientação em voz alta durante a tarefa e, finalmente, sussurrar as instruções / fala silenciosa.

 

 

 

Albert Ellis em 1962, através da terapia racional-emotiva, delineou a ligação entre emoções e cognições. Esse modelo  propunha que a emoção e o comportamento surgem da maneira como os eventos são construídos, não pelo evento per se. Assim, os eventos ativadores (A) são avaliado em relação as crenças(B), o que resulta em conseqüências emocionais(C). as crenças podem ser racionais ou irracionais, com os estados emocionais negativos tendendo a surgir as crenças irracionais e sendo mantidos por elas.

Aaron Beck, desenvolveu o trabalho do papel das cognições desadaptativas ou distorcidas no desenvolvimento e na manutenção da depressão, culminando na publicação de Cognitive Therapy for Depression (Beck, 1976; Beck et al., 1979). O modelo propõe que os pensamentos desadaptativos sobre o self, o mundo e o futuro (tríade cognitiva) resultam em distorções cognitivas que criam afeto negativo. É dedicada atenção particular a pressupostos ou esquemas básicos – ou seja, as crenças razoavelmente “fixas” desenvolvidas na infância em relação às quais  os eventos são avaliados. Uma vez ativada, tais crenças centrais produzem uma gama de pensamentos automáticos. Os pensamentos e crenças automáticos, podem estar sujeitos a uma variedade de distorções ou erros lógicos, com mais cognições negativas sendo associadas ao humor depressivo.

 

 

O Beck et al., 1985; Hawton et al., 1989, documentaram o relacionamento entre os processos cognitivos e outros estados emocionais e problemas psicológicos. O interesse mais recente levou à exploração ulterior do relacionamento entre as crenças e os esquemas no desenvolvimento e na manutenção de problemas psicológicos. Isso é apreendido pelo trabalho de esquemas de Young (1990), no qual propôs que os esquemas cognitivos desadaptativos formados durante a infância levam a padrões de comportamento de auto-sabotagem, os quais são repetidos ao longo da vida. Os esquemas desadaptativos são associados a certos estilos parentais e se desenvolvem caso as necessidades emocionais básicas da criança não são satisfeitas. Têm sido relatadas evidências que apóiam a presença de 15 esquemas primários ( Schmidt et al., 1995).

 

 

O Modelo Cognitivo

 

O Trabalho em TCC procura visar ao entendimento de como os eventos e as experiências são interpretados e como identificar e mudar as distorções ou déficits que ocorrem no processamento cognitivo.

 

Com base no trabalho de Aaron Beck, existe a maneira pela qual os processos cognitivos disfuncionais são adquiridos, ativados e afetam o comportamento e as emoções.

 

As Crenças centrais/esquemas cognitivos formados durante a infância pelas experiências -> Os eventos importantes ativam crenças centrais/esquemas cognitivos -> estes desencadeiam pressupostos cognitivos -> que produzem pensamentos automáticos -> que vão gerar respostas :

è Emocionais

è Comportamentais

è Somáticas

 

 

Postula-se que as experiências precoces e os cuidados parentais levam ao desenvolvimento de maneiras de pensar fixas e rígidas (crenças/esquemas centrais). As informações e novas experiências serão avaliadas em relação a essas crenças/esquemas centrais ( Ex.: “Tenho que ter sucesso”),  sendo selecionada e filtrada as informações que reforçam e mantém tais crenças/esquemas que são desencadeados ou ativados por eventos importantes ( ex.: fazer exames), levando-os a uma série de pressupostos ( E.: “Só conseguirei notas boas se estudar o dia inteiro”). Assim sendo, esses pressupostos dão lugar a um fluxo de pensamentos automáticos relacionados à pessoa ( “devo ser estúpido”),  a seu desempenho(“não passarei nesses exames e nunca chegarei à universidade”), e são freqüentemente referidos como a tríade cognitiva. Os pensamentos automáticos podem resultar em mudanças emocionais (ex.: ansiedade, estresse, depressão...), comportamentais ( ex.: imobilidade, trabalho constante) e somáticas ( ex.: perda de apetite, dificuldade para dormir).

 

 

Déficits e Distorções Cognitivas 

                                          

A Terapia Cognitivo-Comportamental supõe que a psicopatologia é resultada de anormalidades no processamento cognitivo, presumindo-se que as dificuldades estejam associadas com déficits ou distorções cognitivas.Descobriu-se que as crianças com transtornos cognitivos percebem erradamente eventos ambíguos como ameaçadores (Kendall et al., 19920, sendo relatadas distorções cognitivas em crianças com uma série de dificuldades. Segundo Kendall e Panichelli-Miguel, 1995, as crianças tendem a ser excessivamente auto-focadas e hipercríticas, e a relatarem níveis aumentados de diálogo interno e expectativas negativas. E Dodge, 1985, diz que as crianças agressivas percebem mais intenções agressivas em situações ambíguas e atêm-se seletivamente a menos pistas ao tomarem decisões sobre a intenção do comportamento de outra pessoa. Bodiford et al.,1988; Curry e Craighead, 1990, descobriram que as crianças deprimidas fazem mais atribuições negativas do que as não deprimidas e tem mais probabilidade de atribuir os eventos negativos a causas internas estáveis e os eventos positivos a causas externas instáveis. Kendall et al.,, 1990; Leitenberg et al., 1986; Rehm e Carter, 1990, consideram que elas têm percepções distorcidas do próprio desempenho e dão atenção aos aspectos negativos dos eventos seletivamente.

 

As intenções que se referem às distorções cognitivas preocupam-se em aumentar a consciência da criança sobre cognições, crenças e esquemas disfuncionais e irracionais e em facilitar o seu entendimento dos efeitos destes sobre o comportamento e as emoções, onde os programas envolvem alguma forma de auto-monitoramento, identificando cognições desadaptadas, verificando os pensamentos e fazendo a reestruturação cognitiva.

 

Em crianças e adolescentes com problemas de auto-controle, como o TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção /Hiperatividade), assim como, em crianças com dificuldades interpessoais, Kendall, 1993; Spence e Donavan, 1998, descobriram os déficits nos processos cognitivos, como a incapacidade de engajar-se no planejamento da ação  ou na resolução de problemas. Ex.: Observou-se que crianças agressivas têm capacidades limitadas de resolução de problemas e geram menos soluções verbais para as dificuldades -  Lochman et al., 1991; Perry et al., 1986.  E em 1973, Chandler; e em 1999, Spence et al., Descobriram que as crianças com Fobia Social apresentam déficits de habilidades soais, e as anti-sociais demonstram capacidades de percepção social ruins.

 

Na TCC, as intervenções que se referem a déficits cognitivos são priorizadas primariamente para o ensino de novas capacidades cognitivas e comportamentais. Com freqüência, os programas envolvem resolução de problemas sociais, aprendizado de novas estratégias cognitivas ( ex.: treinamento auto-instrutivo e diálogo interno positivo/encorajador), prática e auto-reforço.

 

É uma exigência fundamental da TCC, entender como crianças e adolescentes interpretam cognitivamente eventos e experiências e deveria informar a natureza da intervenção cognitiva oferecida. Entretanto, sabe-se pouco sobre os déficits ou as distorções cognitivas que alicerçam muitos problemas infantis. Os desenvolvimentos nos trabalhos com adultos que sofrem de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e Transtorno Obsessivo-Compulsivo(TOC), destacam a importância de entender a forma como o trauma ou a compulsão é avaliado - Ehlers e Clark, 2000; Salkovskis, 1999. Segundo Ehlers e Clark, o TEPT persistente pode estar associado a processos cognitivos distorcidos, que resultam na avaliação do trauma como uma séria ameaça corrente. E Salkovskis, da mesma forma, considera que as cognições que alicerçam muitos transtornos obsessivo-compulsivos relacionam-se a cognições e estimativas distorcidas a respeito de uma responsabilidade exagerada por danos. Ainda não foi determinado se essas distorções também se aplicam às crianças, mas obviamente é necessário mais trabalho para melhorar o nosso entendimento dos processos cognitivos que subjazem aos problemas e transtornos psicológicos dessa faixa etária.

 

 

Características Essenciais da Terapia Cognitivo-Comportamental

 

Segundo Fennel, 1989, o termo Terapia Cognitivo-Comportamental é utilizado para descrever uma gama de intervenções diferentes, embora elas freqüentemente compartilhem uma série de aspectos essenciais.

 

A TCC é determinada teoricamente, ela é baseada em modelos testados empiricamente, que fornecem os fundamentos para a intervenção ( o afeto e o comportamento são determinados amplamente pelas cognições ), além do enfoque e da natureza da intervenção ( desafiar as distorções ou retificar as deficiências ). A TCC é uma intervenção racional e coesa e não simplesmente uma coleção de técnicas díspares.

 

O aspecto fundamental é o processo de colaboração pelo qual ocorre. O jovem tem um papel ativo na identificação das suas metas, estabelecendo alvos, experimentando, praticando e monitorando seu desempenho. A abordagem facilita um autocontrole maior e mais efetivo, com o terapeuta favorecendo uma estrutura de apoio para que isso ocorra.  A TCC desenvolve uma capacidade no jovem a atingir um melhor entendimento dos seus problemas e a descobrir maneiras alternativas de pensar e comportar-se.

 

A natureza breve de intervenção promove a independência e encoraja a auto-ajuda. Esse modelo é prontamente aplicável ao trabalho com crianças e adolescentes, para os quais o período típico de intervenção é consideravelmente mais breve do que para os adultos.

 

A TCC é objetiva e estruturada, guiando o jovem por meio de um processo de averiguação, formulação de problemas, intervenção, monitoramento e avaliação. As metas e os alvos da intervenção são definidos explicitamente e revistos regularmente. Há uma ênfase na qualificação e na utilização de classificações ( ex.: a freqüência de comportamentos inadequados, o vigor das crenças em pensamentos disfuncionais ou o grau de sofrimento vivenciado ). O monitoramento e a revisão regular fornecem um meio de avaliar o progresso pela comparação do desempenho atual em relação a avaliações iniciais.

 

As intervenções  na TCC enfocam o presente, lidando com problemas e dificuldades atuais. Empenham-se em construir uma maneira nova e mais adaptativa para processar o mundo – Kendall e Panichelli-Mindel, 1995. Essa abordagem tem um alto valor manifesto para as crianças e os adolescentes, os quais podem estar mais interessados e motivados em tratar de questões do aqui e agora, em tempo real, em vez de entender suas origens.

 

A TCC é um processo ativo que encoraja o autoquestionamento e o desafio de pressupostos e crenças. O cliente não é simplesmente um receptor passivo dos conselhos ou das observações do terapeuta, ele é encorajado a desafiar e aprender por meio de um processo de experimentação. A validade de pensamentos, pressupostos e crenças é testada, explicações alternativas são descobertas, e maneiras novas de estimar os eventos e de comportar-se são experimentadas e avaliadas, ou seja, é baseada em um processo orientado de autodescoberta e experimentação.

 

Fornece uma abordagem prática, baseada nas habilidades, para aprender padrões alternativos de pensamento e comportamento. Os jovens são encorajados a praticar na sua vida cotidiana as habilidades e idéias discutidas durante as sessões terapêuticas, sendo as tarefas de casa em elemento essencial de muitos programas.

 

 

A Meta da Terapia Cognitivo-Comportamental

 

O propósito é aumentar a autoconsciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas. Ajuda na identificação de pensamentos e crenças disfuncionais que  são predominantemente negativos, enviesados e autocríticos. Os processos de automonitoramento, educação, experimentação e testagem ( ou verificação ) resultam na substituição nesses pensamentos e crenças por cognições positivas, equilibradas e funcionais, que reconhecem as capacidades e os sucessos. Os déficits cognitivos e comportamentais são identificados, e novas habilidades cognitivas de resolução de problemas e maneira de comportar-se são aprendidas, testadas, avaliadas e fortalecidas. Desenvolve-se um entendimento maior da natureza e das razões subjacentes aos sentimentos desagradáveis, à medida que eles são substituídos por emoções mais agradáveis. Este processo ajuda a levar o jovem de um ciclo disfuncional para um mais funcional, pois, novas habilidades cognitivas e comportamentais permitem que situações novas e déficits sejam enfrentados com sucesso, de maneira mais adequada.

 

 

 

Os componentes centrais das intervenções Cognitivo-Comportamental

 

Os componentes específicos da intervenção devem ser determinados pela formulação do problema, a qual irá informar o enfoque e a natureza do programa. Tais intervenções devem ser específicas para problemas particulares e necessidades individuais da criança, em vez de serem feitas com uma abordagem padronizada, como um “livro de culinária”.

Devido a diversidade de influências que contribuíram para o desenvolvimento da TCC, tornando-a num termo genérico, utilizado para a descrição de uma gama de técnicas e estratégias, utilizadas em seqüências e permutações diferentes. Essas abordagens (no conceito genérico), variam consideravelmente na sua ênfase sobre as intervenções cognitivas ou comportamentais, no qual dificulta na identificação do componente cognitivo.

Ex.: Intervenções com crianças e adolescentes com Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) tendem a ter uma orientação primariamente comportamental, enfatizando a psicoeducação, o controle da ansiedade, a exposição gradual e a prevenção da resposta ( March, 1995). O componente cognitivo tende a ser limitado, podendo basear-se extensamente em um conjunto de estratégias cognitivas ( ex.: diálogo interno positivo, ou treinamento de auto-instrução, ou por imagens cognitivas, etc.).

Ainda que a ênfase relativa sobre os elementos cognitivos e comportamentais e os componentes específicos do tratamento variem com freqüência, incluem muitos dos seguintes elementos:

 

·         Formulação e psicoeducação;

·         Monitoramento do pensamento;

·         Identificação de distorções e déficits cognitivos;

·         Avaliação do pensamento e desenvolvimento de processos cognitivos alternativos;

·         Aprender habilidades cognitivas novas;

·         Educação afetiva;

·         Monitoramento afetivo;

·         Controle afetivo;

·         Estabelecimento de alvos e reagendamento de atividades;

·         Experimentos comportamentais;

·         Exposição;

·         Role play, modelação e ensaio;

·         Reforço e recompensa;

 

Última atualização ( Sáb, 28 de Agosto de 2010 22:01 )